Neurologische Gemeinschaftspraxis am Deutsche Med Platz

Rezeptvorbestellung

Bitte füllen Sie das Formular sorgfältig aus. Sie können dann in aller Regel Ihr vorbereitetes Rezept am Folgetag aus der Praxis abholen. Bitte achten Sie bei Ihrer E-Mail-Adresse auf die richtige Schreibweise, sonst können wir Ihnen keine Benachrichtigung schicken. Sollten Sie keine Benachrichtigung erhalten, prüfen Sie bitte auch Ihren Spam-Ordner.

In begründeten Ausnahmefällen und bei Vorliegen einer gültigen Versichertenkarte können Sie auch einen frankierten/adressierten Umschlag hinterlegen/zusenden, damit wir Ihnen das Rezept zusenden können.

BTM-Rezepte können nicht zugesandt werden. Spätestens bei Rezeptabholung muss ein gültiger Versicherungsausweis vorliegen.

Name Vorname

Anschrift

Email-Adresse

Geb.datum

Telefon für Rückfragen

Ich benötige Folgerezepte für

1.
Medikament

Stärke (mg)	Anzahl der Packungen	Tagesdosis

2.
Medikament

Stärke (mg)	Anzahl der Packungen	Tagesdosis

3.
Medikament

Stärke (mg)	Anzahl der Packungen	Tagesdosis

4.
Medikament

Stärke (mg)	Anzahl der Packungen	Tagesdosis

5.
Medikament

Stärke (mg)	Anzahl der Packungen	Tagesdosis

6.
Medikament

Stärke (mg)	Anzahl der Packungen	Tagesdosis

Meine Krankenversicherungsdokumente liegen Ihnen für das aktuelle Quartal bereits vor oder ich lege sie spätestens zur Rezeptabholung vor.

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage genutzt.

Alternativ können Sie auch das Formular als pdf herunterladen, ausfüllen, ausdrucken, unterschreiben und dann per Fax senden:

> > pdf downloaden